Pieczątka POZ 

KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO
Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy

........................................................................................................................................
Adres zamieszkania

........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Numer PESEL ...............................................................................................................
Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel
Lp	Czynność 2)	Wynik 3)	
1.	Spożywanie posiłków:
0- nie jest w stanie samodzielnie jeść
5- potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. Lub wymaga zmodyfikowanej diety
10- samodzielny, niezależny		
2. 	Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie:
0- nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu
5- większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby)
10- mniejsza pomoc słowna lub fizyczna
15- samodzielny		
3.	Utrzymanie higieny osobistej:
0- potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych
5- niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów (z zapewnionymi pomocami)		
4.	Korzystanie z toalety (WC)
0- zależny
5- potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam
10- niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się		
5.	Mycie, kąpiel całego ciała:
0-zależny
5-niezależny lub pod prysznicem		
6.	Poruszanie się po powierzchniach płaskich:
0-nie porusza się lub <50m
5-niezależny na wózku; wliczając zakręty >50m
10-spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby >50m
15- niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski >50m		
7.	Wchodzenie i schodzenie po schodach:
0-nie jest w stanie
5-potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie
10-samodzielny		
8.	Ubieranie i rozbieranie:
0-zależny
5-potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy
10-niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp.		
9.	Kontrolowanie stolca/zwieracza odbytu:
0-nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw
5-czasami popuszcza(zdarzenia przypadkowe)
10-panuje, utrzymuje stolec

10.	Kontrolowanie moczu/zwieracza pęcherza moczowego:
0-nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny
5- czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10-panuje, utrzymuje mocz		
Wynik kwalifikacji 4)	

…………………………………………………………………
Data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego

Wynik oceny stanu zdrowia:
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/ nie wymaga 1) skierowania do zakładu opiekuńczego.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………….
Data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego

1)	Niepotrzebne skreślić
2)	W lp. 1-10 należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan świadczeniobiorcy.
3)	Należy wybrać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości.
4)	Należy wpisać uzyskaną sumę punktów