Warszawa dnia ....................................

	Imię i nazwisko pacjenta

...............................................................
	Adres zamieszkania

...............................................................

...............................................................

...............................................................
	
...............................................................
PESEL

Telefon kontaktowy ………………………………….

Osoba upoważniona do kontaktu ………………………………………………………………..

Nazwa i adres poradni POZ do której pacjent jest zadeklarowany:

.........................................................................................

.........................................................................................

.........................................................................................

Objecie ubezpieczeniem przez Narodowy Fundusz Zdrowia *:
1.	Mazowiecki Oddział Wojewódzki
2.	Inny oddział  NFZ .............................................................
3.	Nieubezpieczony

	WNIOSEK

Ze względu na sytuacje zdrowotną proszę o :

1.	Przyjęcie mnie do zakładu pielęgnacyjno – opiekuńczego 

............................................................................................................................................................................

2. Oświadczam, że wyrażam zgodę na ponoszenie opłaty za pobyt w zakładzie, zgodnie z obowiązującymi przepisami. 

                                       .............................................................
                                      Podpis

__________________________________
* niepotrzebne skreślić