Pieczęć publicznego zakładu opieki zdrowotnej
lub pielęgniarki wykonującej zadania publicznego 
zoz na podstawie przyjętego zamówienia
WYWIAD PIELĘGNIARSKI
CZĘŚĆ 1. STRUKTURA RODZINY
Osoby zamieszkujące we wspólnym gospodarstwie	
Lp.	Imię i nazwisko	Wiek	Stopień
pokrewieństwa	Aktywność zawodowa	Stan zdrowia	

						

Pozostali członkowie najbliższej rodziny	
Lp.	Imię i nazwisko	Wiek	Stopień 
pokrewieństwa	Miejsce zamieszkania	Stan zdrowia	

						

CZĘŚĆ 2. SYTUACJA MIESZKANIOWA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYJĘCIE DO ZAKŁADU
Kryteria oceny mieszkaniowej	

Oddzielne mieszkanie	0	
Oddzielny pokój	2	Pokój wspólny z innymi osobami	
3		
Usytuowanie mieszkania parter	
0	Powyżej parteru z windą	
2	Powyżej parteru bez windy	
3		
Ogrzewanie CO	0	Ogrzewanie węglowe	2	Brak stałego ogrzewania	3		

Pełny dostęp do łazienki	
0	Ograniczony dostęp do łazienki	
2	Brak łazienki	
3		

Pełny dostęp do WC	0	Ograniczony dostęp do WC	
2	Dostęp do WC poza budynkiem	
3		

Pełny dostęp do kuchni	
0	Ograniczony dostęp do kuchni	
2	
Brak dostępu do kuchni	
3		

Warunki higieniczne bardzo dobre
mieszkanie/pokój*	

0	Warunki higieniczne zadowalające mieszkanie/pokój* dość czyste, częste korzystanie ze sztucznego oświetlenia, mało przestronne	

2	
Warunki higieniczne złe mieszkanie/pokój* zaniedbane, wilgotne, stałe korzystanie ze sztucznego oświetlenia, brak wolnej przestrzeni*	

3		
Pełna adaptacja mieszkania do potrzeb osoby niepełnosprawnej	

0	Częściowe przystosowanie mieszkania	

2	
Mieszkanie nieprzystosowane	

3		
Suma punktów		
•	* Właściwe podkreślić
a)	0 do 4 pkt – sytuacja b. dobra – kategoria A
b)	5 do 10 pkt  – sytuacja zadowalająca – kategoria B
c)	11 do 25 pkt  – sytuacja zła – kategoria C
CZĘŚĆ 3. OCENA WYDOLNOŚCI OPIEKUŃCZEJ RODZINY / ŚRODOWISKA

ZAKRES SPRAWOWANEJ OPIEKI	KATEGORIA *	
Pełna wydolność opiekuńcza rodziny	A	
Niepełna wydolność opiekuńcza rodziny ( zaangażowanie innych osób)	B	
Brak opieki ze strony rodziny – pełna zależność od osób obcych	C	
*  Właściwe podkreślić

CZĘŚĆ 4. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW  PIELĘGNACYJNYCH

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................................................................

ZAKRES WYMAGANEJ OPIEKI	KATEGORIA*	
Nie wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej	A	
Wymaga ciągłej opieki pielęgniarskiej	B	
Wymaga kompleksowej intensywnej opieki pielęgniarskiej	C	
*  właściwe podkreślić

ŁĄCZNIE UZYSKANE KATEGORIE W CZĘŚCIACH 2-4

...........................................................................                                                                                      .........................................................
Podpis pielęgniarki przeprowadzającej                                                                                                                           data
 wywiad                                                                                                                                 

Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela ustawowego*
Wyrażam / nie wyrażam zgodę na gromadzenie i przechowywanie danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu.

.........................................................................
data i podpis osoby kierowanej do zakładu
lub jej przedstawiciela ustawowego

* właściwe podkreślić