(pieczęć zakładu opieki zdrowotnej albo lekarza wykonującego indywidualną praktykę lekarską
lub indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską)	
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
Nazwisko i imię osoby ubiegającej się o przyjęcie do zakładu opiekuńczo-leczniczego lub
pielęgnacyjno-opiekuńczego:
	rok urodzenia:	
adres:	
I.	Wywiad (główne dolegliwości, początek i przebieg choroby, dotychczasowe leczenie,
nawyki)	
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
II.        Badanie przedmiotowe: waga	wzrost	ciepłota
1.	Skóra i węzły chłonne obwodowe:	............................
2.	Układ oddechowy:	...........................
3.	Układ krążenia: wydolny - niewydolny'), ciśnienie krwi:	...........................
    tętno/min:	.,	
4.	Układ trawienia:	............................
5.	Układ moczowo-płciowy:	............................
6.	Układ ruchu oraz ocena stopnia samodzielności i samoobsługi:	............................
4.	
7.	Układ nerwowy i narządy zmysłów...............................................................................
8.	Rozpoznanie (choroba zasadnicza):   .............................................................................................................................................
9.	Schorzenia współistniejące:
a/ choroba zakaźna tak -nie, jeśli tak to jaka? ...................................
b/ gruźlica tak - nie, jeśli tak, to czy w stadium zakaźnym tak - nie
c/ narkomania tak -nie
l	d) choroba-psychiczna tak - nie, jeśli tak, to jaka? .............................
III.	Stwierdza się, że osoba wyżej  wymieniona wymaga:
                                     całodobowej opieki, pielęgnacji, rehabilitacji i w chwili badania nie wymaga    
                                     hospitalizacji*).
IV.	Oświadczenie osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu albo jej przedstawiciela
ustawowego*). 
    Wyrażam / nie wyrażam*) zgody na gromadzenie i przechowywanie
           danych osobowych dotyczących osoby ubiegającej się o skierowanie do zakładu        

______________________________________________                                          __________________________________________
           (data i podpis osoby  kierowanej do zakładu                                                                                    pieczęć i podpis lekarza                                                                    
              lub jej przedstawiciela ustawowego)                                                        
*)  Właściwe podkreślić